Organiser le suivi
Objectif
Inscrire le suivi dans le temps, mais sans en faire un suivi qui dure !
Méthode
Poser un cadre le plus adapté aux objectifs et aux compétences : entretiens soit individuels soit avec le tiers.
Déterminer des objectifs réalistes en segmentant la prise en charge dans une succession de changements accessibles.
Suivre dans la durée en s’appuyant sur des outils et des correspondants spécialisés si possible organisés en réseau.
Justification
Le médecin de famille est à même de considérer le sujet soit individuellement soit dans son mode d’appartenance, l’important étant de préciser et tenir le cadre.
L’atteinte d’objectifs successifs simples et accessibles renforce le sentiment d’efficacité personnelle. Si le médecin a peu de temps, il a pour lui la durée, et le réseau addiction favorise le confort de l’implication.
Méthode
Poser un cadre de suivi le mieux adapté aux besoins, et aux ressources. Chaque cadre a une finalité différente :
L’entretien individuel:
a pour objectif un soutien personnalisé. Il permet d’accompagner un travail sur le cravingDésir ardent, appétit insatiable, besoin compulsif de consommer. Envie à « en crever » de consommer. Marqueur clinique sensible de la dépendance., par étapes successives.
Les entretiens communs avec des tiers:
peuvent porter sur les relations interindividuelles et la gestion des moments de crise, et excluent le suivi individuel simultané, les objectifs devront en être bien rappelés pour éviter toute manipulation. Le praticien restera prudent en évitant de se limiter à des entretiens incluant un des parents seulement, excluant de fait l’autre, et cherchera à saisir la raison de cette situation. De même il sera inopportun de recevoir ensemble avec le jeune des parents séparés depuis longtemps et que, seule, la prise de cannabis de leur enfant réunit de nouveau, excepté une mise au point ponctuelle nécessaire.
Les suivis conjoints, prises en charge par des confrères et/ou une structure, sont indiqués lorsque les problématiques individuelles dépassent les compétences du médecin. Les objectifs et les conditions des échanges d’information entre les différents professionnels doivent être clairement précisés et annoncés.
En toute configuration, il rappellera les conditions de la confidentialité.
Déterminer des objectifs réalistes :
Lorsque l’évaluation est faite, conclure avec le patient un accord explicite de suivi, par objectifs raisonnables, en fixant au début des rendez-vous spécifiques.
Si la consommation est non problématique, proposer un arrêt-test « juste pour voir si c’est possible ou si c’est facile », et faire revenir pour en rediscuter dans un délai précis. Puis rester à disposition.
Si la consommation est problématique, centrer le suivi sur la fonction prise par la consommation. L’objectif devient l’augmentation des choix possibles devant les difficultés :
- A court terme s’orienter vers la modération (ex : retarder le premier joint du matin, ou différer l’usage d’une durée donnée) et le cantonnement (ex : ne fumer qu’en groupe);
- A moyen terme maintenir ce changement;
- A long terme viser au non-usage.
La proposition de suivi, régulier, progressivement espacé consolide les acquis, il fait alors exprimer les ressources utilisées face aux difficultés ou aux contrariétés.
Il faut ici prévoir la possibilité d’émergence de problèmes (psychiatriques) que le cannabis voilait jusqu’alors.
Organiser le suivi :
Le médecin peut s’appuyer sur des outils comme le « guide d’aide à l’arrêt du cannabis » ou des techniques simples comme celle des entretiens motivationnels. Il peut se coordonner avec les acteurs des Consultations jeunes Consommateurs. Il s’agit bien de fixer, et non de proposer vaguement les rendez-vous, particulièrement au début de la prise en charge Pour faire continuité, il est utile de terminer sa consultation sur un point de réflexion à développer ou une tâche précise à faire qui permettra de redémarrer la consultation suivante. Faire lien avec ses correspondants qu’ils soient individuels ou en réseau même si le suivi se continue exclusivement au cabinet du médecin généraliste.
Justification
En tant que médecin de famille :
le généraliste est fondé à choisir parmi plusieurs configurations d’entretien incluant ou non le tiers : individuels ou avec le tiers surtout en début de prise en charge mais il doit bien en préciser le cadre et les finalités et s’assurer de leur compréhension.
Préciser et tenir le cadre :
permet une qualité du lien dans l’alliance thérapeutique et une demande d’aide ultérieure.
L’atteinte d’objectifs successifs simples et accessibles :
avec l’annonce d’un suivi dans la durée favorise un processus d’engagement vers le changement. Celui-ci est rendu possible par un suivi organisé. Le caractère progressif des objectifs négociés avec le patient ramène les changements à une dimension accessible, étale dans le temps l’effort du patient et l’intervention du médecin, et permet de s’assurer que chaque objectif est consolidé avant de passer au suivant. Un temps d’adaptation est d’ailleurs tout aussi nécessaire à l’entourage. L’arrêt immédiat de certaines consommations problématiques n’est pas toujours souhaitable car il peut déstabiliser un équilibre précaire ou une vulnérabilité inapparente. Souvent ambivalent, le patient a besoin d’un thérapeute, certes ouvert et empathique, mais aussi déterminé et à l’aise dans ses capacités de suivi au long cours.
Le soutien par un réseau :
avec les possibilités d’appui qu’il offre rassure le médecin dans sa démarche. Le travail en réseau permet d’autre part de trouver des voies nouvelles de résolution lorsque le médecin s’essouffle dans le suivi. Les contacts avec des personnes ressources, soit individuellement, soit dans le cadre d’un réseau, enrichissent la qualité et les possibilités des prises en charges. Des suivis conjoints dans le cadre d’un réseau permettent aux jeunes consommateurs de faire l’expérience d’une cohérence de réponse du monde des adultes.